Quando a falha é da comunicação, quem responde?

Por Camila Cortez

A assistência à saúde é, cada vez mais, compartilhada. Um mesmo paciente pode ser acompanhado por médicos de diferentes especialidades, enfermeiros, farmacêuticos, fisioterapeutas e outros profissionais, em diferentes momentos do cuidado.

Essa dinâmica amplia as possibilidades de um atendimento mais completo, mas também aumenta os riscos relacionados à comunicação. Uma informação que não é registrada, um resultado que não chega à equipe responsável ou uma orientação transmitida de forma incompleta pode contribuir para um evento adverso e, posteriormente, para uma discussão sobre responsabilidade.

Mas, diante de uma falha, a pergunta não deveria ser apenas: “quem errou?”

É preciso compreender também como o processo de cuidado estava estruturado.

A responsabilidade não começa no processo judicial

Quando ocorre um evento adverso, a tendência é buscar rapidamente um responsável individual. Em determinadas situações, essa responsabilização será necessária. Entretanto, em uma assistência compartilhada, limitar a análise à conduta de um único profissional pode deixar de considerar fatores importantes.

Havia protocolos definidos? As responsabilidades estavam claras? A informação foi registrada adequadamente? Existia uma rotina para passagem de plantão ou comunicação de informações críticas? Os profissionais tinham treinamento e condições adequadas para executar o processo?

Essas questões ajudam a identificar se estamos diante de uma falha exclusivamente individual ou de uma vulnerabilidade sistêmica.

A prevenção de riscos jurídicos, portanto, começa muito antes da existência de um processo judicial. Ela passa pela construção de processos internos assistenciais mais seguros e por uma governança capaz de identificar e corrigir fragilidades.

Governança clínica e prevenção jurídica

A gestão de riscos jurídicos não pode acontecer somente depois que um problema surge. Ela precisa estar integrada à governança clínica e à gestão da qualidade e da segurança do paciente.

Isso significa estabelecer protocolos, definir responsabilidades, monitorar processos, capacitar equipes e analisar eventos adversos para compreender não apenas quem participou de determinada situação, mas quais condições contribuíram para que ela acontecesse.

Essa abordagem também favorece uma cultura de aprendizado. Nem toda falha deve ser tratada da mesma maneira, e diferenciar erro humano, fragilidade de processo e conduta inadequada é fundamental para que a resposta institucional seja proporcional e efetiva.

Em uma assistência cada vez mais colaborativa, discutir responsabilidade na saúde exige olhar para além do indivíduo.

Isso não significa afastar a responsabilização profissional quando ela for cabível. Significa reconhecer que a segurança do paciente também depende de sistemas, processos e organizações capazes de favorecer uma comunicação adequada.

Prevenir riscos jurídicos é prevenir falhas assistenciais.

Por isso, comunicação, governança clínica e processos institucionais não devem ser tratados como temas administrativos separados da prática jurídica. Eles fazem parte da própria estratégia de proteção do paciente, dos profissionais e das instituições.

A pergunta mais importante talvez não seja apenas “quem responde quando algo dá errado?”, mas: o que a instituição pode fazer hoje para que uma falha de comunicação não se transforme amanhã em dano ao paciente e em um conflito judicial?

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