Plano de saúde deve ressarcir paciente por cirurgia de urgência no olho
Adolescente de Governador Valadares corria o risco de perder a visão Resumo em linguagem simplesOperadora de plano de saúde deve indenizar cliente por negativa de procedimento Família de paciente adolescente custeou cirurgia particular de emergência porque ele corria risco de perder a visão Além do reembolso, operadora deve pagar R$ 15 mil em danos morais Um paciente de Governador Valadares, no Vale do Rio Doce, que corria o risco de perder a visão e foi submetido a uma cirurgia emergencial fora da rede credenciada deverá ser reembolsado pela operadora de planos de saúde. A decisão é da 13ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG), que manteve sentença para ressarcimento da cirurgia particular e indenização de R$ 15 mil por danos morais ao paciente. A Unimed foi condenada a pagar R$ 112.743,91 referentes às despesas com o tratamento médico particular, além da indenização por danos morais pela demora e pela ausência, na rede credenciada, de profissionais com especialização adequada para atender o caso. A ação foi ajuizada por um adolescente, representado pela mãe, que sofreu fratura na estrutura do olho durante um grave acidente de moto. Conforme laudos anexados ao processo, o paciente apresentava alteração no posicionamento dos olhos, limitação de movimentos e alto risco de perda irreversível da visão. Diante desse quadro, houve necessidade de intervenção urgente de cirurgião especializado em órbita ocular. Como a operadora não providenciou um profissional com a especialização necessária para o tratamento, a própria família custeou o procedimento e recorreu à Justiça para obter o ressarcimento das despesas e a reparação por danos morais. 1ª Instância O juízo da Comarca de Governador Valadares julgou procedentes os pedidos e determinou o reembolso integral das despesas médicas, além do pagamento de R$ 15 mil por danos morais. A Unimed Governador Valadares recorreu, buscando a reforma da sentença ou a redução dos valores.  Devido à emergência médica, a família do paciente realizou o procedimento fora da rede credenciada e acionou a Justiça para receber o reembolso (Crédito: Envato Elements / Imagem Ilustrativa)Em sua defesa, a operadora sustentou que não houve recusa indevida, alegando que possuía profissionais habilitados em especialidades como cirurgia de cabeça e pescoço, otorrinolaringologia e cirurgia plástica. Argumentou, ainda, que a escolha por um profissional particular partiu do próprio paciente e que, por isso, eventual ressarcimento deveria ser negado ou limitado aos valores previstos na tabela do plano. Reembolso integral O relator do recurso, desembargador Lúcio Eduardo de Brito, destacou que o Código de Defesa do Consumidor (CDC, Lei nº 8.078/1990) e a Resolução Normativa nº 566/2022, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), asseguram o reembolso integral em situações emergenciais quando a rede credenciada não dispõe de profissional adequadamente especializado. O magistrado ressaltou que a indicação de profissionais sem habilitação específica em oftalmologia/oculoplástica configurou falha na prestação do serviço. Segundo o relator, a situação também provocou abalo moral, diante da aflição enfrentada pelo jovem, que corria risco de perda da visão. O voto pela manutenção da sentença foi acompanhado pelas desembargadoras Maria Luíza Santana Assunção e Ivone Guilarducci. O acórdão tramita sob o nº 1.0000.26.419152-9/001. Diretoria Executiva de Comunicação – Dircom Tribunal de Justiça de Minas Gerais – TJMG (31) 3306-3920 imprensa@tjmg.jus.br instagram.com/TJMGoficial/ facebook.com/TJMGoficial/ twitter.com/tjmgoficial flickr.com/tjmg_oficial tiktok.com/@tjmgoficial |
